Aufnahme


Beitrittserklärung


 Aktivmitglied  Passivmitglied  Gönner-/Fördermitglied






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 deutsch  italienisch  französisch

Nur durch Aktivmitglieder auszufüllen sofern nicht identisch mit Korrespondenzadresse;
Angaben erscheinen in :

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Bei gewünschter Aktiv- oder Passivmitgliedschaft auszufüllen:


  Bitte bei Rücksendung der Beitrittserklärung Diplomkopien beilegen



 

Alle Felder mit einem Sternchen [*] sind zwingend auszufüllen.

Die Mitgliedschaft beginnt erst, nachdem wir im Besitz der von Ihnen gegengezeichneten Beitrittserklärung und, bei gewünschter Aktiv- oder Passivmitgliedschaft, oben erwähnter Diplomkopien sind.

Als Aktivmitglied nehmen Sie zudem zur Kenntnis und sind damit einverstanden, dass die mit den von Ihnen gemachten Angaben auch den Krankenkassen zur Verfügung gestellt wird und die Daten auch für das Therapeutenverzeichnis im Internet verwendet werden.


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